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服务在线申请

是否已做选择：

已选定健康机构未选定健康机构

服务申请地区：

境外 服务地区 （样例：美国加利福尼亚州）

境内 服务地区 （样例：河北保定）

申请人基本信息

姓名身份证号工作单位手机
邮箱紧急联系人与申请人关系电话
护照护照有效期性别年龄

申请人身体状况（包括：病历、医师临床诊断、相关检查报告等）

申请服务基本信息

陪同翻译服务： 服务语种翻译人员要求服务周期服务日期

车票预订服务： 起止城市预订车票时间车次要求席位要求

接站送站服务： 接送地点接站送站时间席位要求服务人数

酒店预订服务： 酒店等级预订房间数量入住时长入住日期

备注:

其他服务基本信息

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